Мониторинг ЭЭГ на дом в Казани | Медицинский центр НЭО в Казани

1

Заполните анкету

Пациент

Документ пациента

ФИО пациента

Дата рождения пациента

Серия и номер паспорта

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Адрес по прописке

Дата выдачи свид-ва о рождении

Орган выдачи свид-ва о рождении

Комментарий

Контактный телефон 1

Контактный телефон 2

Данные законного представителя(родитель/опекун) для заключения договора на оказание медицинских услуг

ФИО

Дата рождения

Паспорт: cерия, номер

Дата выдачи паспорта родителя

Адрес по прописке

Кем выдан

Электронная почта

2

Подтвердите согласия

Даю своё согласие на получение результатов исследования по указанной электронной почте

С договором оферты ознакомлен и согласен

Я даю согласие на обработку указанных мной персональных данных в целях записи на прием к врачу на обработки персональных данных в соответствии с «Политикой обработки персональных данных в ООО «НЭО»

3

Выберите продолжительность ЭЭГ

4

Расстояние до клиники

ЭЭГ на дом

Внимание!

Обратный звонок

Спасибо!