Анкета пациента

Главная

Анкета пациента

ФИО пациента

Дата рождения пациента

Адрес места проведения исследования:

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Подъезд

Комментарии

Контактный телефон 1

Контактный телефон 2

Данные законного представителя( родитель /опекун) для заключения договора на оказание медицинских услуг

ФИО

Дата рождения

Паспорт: cерия, номер

Адрес по прописке

Кем и когда выдан

Электронная почта

Даю своё согласие на получение результатов исследования по указанной электронной почте
С договором оферты ознакомлен и согласен
Я даю согласие на обработку указанных мной персональных данных в целях записи на прием к врачу на обработки персональных данных в соответствии с «Политикой обработки персональных данных в ООО «НЭО»

Адрес места проведения исследования:

Данные законного представителя( родитель /опекун) для заключения договора на оказание медицинских услуг

Написать директору!

Задать вопрос врачу!

Оставить заявку

Задать вопрос врачу!

Оставить отзыв

Записаться на прием!

Внимание!